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2020-03-30

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原標題:德國收治意法重患背后:呼吸機增產的全球“競賽”

再也沒有扣留意大利口罩的鬧劇。

3月26日,德國外長馬斯宣布德國將進一步接收47名意大利新冠肺炎重癥患者。作為之前扣留口罩的補償,德國另將派出耶拿大學附屬醫院的一支醫療小隊前往意大利進行支援,并帶去四臺意大利急缺的呼吸機。

面對洶涌疫情各自為戰的歐盟各國似乎迫切需要這樣一個團結的信號。法國總統馬克龍在推特上特意寫道:“歐洲的團結正在拯救生命”。

在更早之前的3月22日,德國巴符州與薩爾州第一時間宣布響應法國方面的求助信,并接收一批法國新冠病人,這也是歐盟境內的首次在收治患者方面的跨國合作。

在各國疫情難見拐點的當下,相對較低的病亡率已經使得德國成為了歐盟的戰略預備隊。截至3月29日,雖然德國的新冠確診病例接近六千例,但是478例死亡、0.81%的死亡率與意大利10023人死亡、超過10%的死亡率相比,德國的醫療資源顯然十分到位,且似乎尚有足夠余力。

再具體一些,德國低病亡率的關鍵之一,便是該國充足的呼吸機儲備。該國擁有1160家配備重癥監護室的綜合醫院,重癥監護總床位達到28031床,其中配備呼吸機的床位超過2.5萬床,相當于總重癥床位的90%,而千余家綜合醫院中配有被稱為“人工肺”ECMO設備(體外膜肺氧合)的醫院數量超過三分之一。

德國每10萬居民擁有30余個呼吸機的比例遠高于意大利的12.5個與荷蘭的7.1個呼吸機/每10萬人。即便是人口、經濟體量相當的法國,目前配備呼吸機的重癥床位也僅有5065張;而根據英國衛生大臣漢考克上周日的說法,英國國家醫療服務體系同樣僅擁有約5000張配備呼吸機的重癥床位。

不過值得注意的是,德國的2.8萬張重癥監護床位僅僅是個理論上限。根據2017年的統計數據,該國重癥床位的空床率約為21%,相當于每天僅有5900張空余重癥床位。此外,相較于日常情況下平均3.8天的重癥床位周轉率,根據意大利和中國的經驗,新冠肺炎病人普遍需要在重癥監護室內治療7天以上。若以此計算,德國每日空余的重癥床位將進一步縮水至4000張以下。

作為對應,德國重癥和急診醫學跨學科協會(DIVI)自3月15日起就建立了重癥床位實時數據庫,以便于在全德范圍內分配富裕床位。另外,由于德國擁有完善但復雜的手術預約系統,使得大量非急需手術的延后成為可能。該類手術占到總手術數量的近半,手術室內空余的呼吸機也因此得以抽調至重癥病房。

目前,576家醫院已實時聯網的綜合醫院有能力在24小時內提供5000張空余重癥床位,其中90%以上配備呼吸機。而截至3月24日,這些醫院在重癥監護病房中收治了共613名新冠肺炎患者。德國距離醫療系統被擊穿似乎還有很遠。

進一步具體到重癥監護中最重要的呼吸機,DIVI也將所有重癥病床依據呼吸機種類分為低度照顧、高度照顧以及最高級三類。

一般而言,醫用呼吸機細分為無創機械通氣(Non-Invasive Ventilaton,NIV,即無創呼吸機)和有創機械通氣(Invasive Mechanical Ventilation,IMV,即有創呼吸機)兩大類。無創呼吸機通過佩戴在病患臉上的密閉口罩供給氧氣,而有創呼吸機的輸氧管則需要(通過氣管切開)深入病患的氣管。而有創呼吸機中最為高級、也最為昂貴的ECMO則被視為治療新冠肺炎危重病患的“最終希望”。這三類呼吸機也對應著德國重癥監護床位的三大分類。

根據DIVI的數據顯示,雖然德國確診病例增速并未下降,死亡人數也開始逐步攀升,但是在從手術室抽調呼吸機等措施的幫助下,德國本周以來呼吸機反而越來越充裕。

不過,并不是所有國家都能快速地將呼吸機增添至2萬余臺以上的水平。

全球目前僅有數家擁有大規模生產呼吸機能力的企業,尤其是在有創呼吸機領域,全球最大、占據四分之一市場份額的瑞士哈美頓(Hamilton)、德國德爾格(Dr?gerwerk)、瑞典Getinge集團以及中國的北京誼安等頭部企業瓜分了半數以上的市場。根據易佰智匯公布的2019年醫療器械相關統計數據,其中德國的德爾格公司在中國的銷售收入和銷售數量均穩居第一。

在更為高精尖的ECMO細分領域,由于其工作原理是通過將靜脈血液引出體外、經氣體交換裝置氧合后再度泵回體內,從而為心臟和肺臟贏得恢復的時間,所以ECMO膜肺、離心血泵等核心部件的高技術門檻更是使得ECMO全球僅有3家頭部企業:邁柯唯(Maquet)、美敦力(Medtronic)和理諾琺(LivaNova)。

其中美敦力的總部位于愛爾蘭,主要生產基地則位于美國明尼蘇達州;總部位于倫敦的理諾琺則是2015年由意大利公司Sorin Group和美國Cyberonics合并而成;而市占率常年第一位的邁柯唯則是由瑞典資本控股的德國本土企業。根據MarketsandMakets的研究報告,這三家頭部企業已經占領了60%的市場份額。

德國在有創呼吸機和ECMO領域都有全球數一數二的頭部企業,是德國呼吸機儲備豐富的重要先期原因之一。

另一個阻礙各國迅速補足呼吸機儲備的原因,則是十分有限的產能和行業規模。

雖然設備單價十分昂貴,呼吸機按照無創和有創分類的售價高達1萬至5萬歐元不等,最為昂貴的ECMO售價甚至普遍在20萬歐元以上,但呼吸機整體市場始終僅是個“利基市場”。跟據哈美頓公司的估計,全球呼吸機市場規模約為10億美元,這個數字不僅與汽車企業動輒千億歐元的收入相比微不足道,即便是與制藥行業巨頭諾華520億美元的年營收相比也顯得無足輕重。

從馬德里、米蘭,到紐約,醫生們都在迫切地尋找呼吸機。行業規模面對可能是近百年以來全球最嚴重衛生事件的沖擊,顯然獨木難支。

相比于德國,目前疫情和死亡率最不容樂觀的意大利和西班牙都出現了大面積重癥病床和呼吸機緊缺的狀況。醫護甚至必須按生存率做出哪些病患享有上呼吸機權利的艱難抉擇。

即使是在情況較為良好的法國,其阿爾薩斯地區呼吸機數量同樣告急。上萊茵省主席Brigitte Klinker在接受《世界報》采訪時表示,對于75歲以上的病患,該地區的醫院將不會使用呼吸機治療,而是直接啟動臨終關懷機制。

目前正在統籌全歐盟衛生醫療物資采購的歐委會危機管理專員萊納契奇(Janez Lenar?i?)預計,歐盟呼吸機的缺口至少高達25000萬臺,美國紐約州長科莫同樣表示,紐約州在未來14天內呼吸機缺口將達到30000臺。相比之下,德爾格、哈美頓等頭部呼吸機企業的產能僅為1000臺/月左右,即便是自1月底就擴張產能的北京誼安,在兩個月時間內也僅為中國國內市場交付了2000余臺呼吸機。按彭博社的說法,沒有一個國家不想從中國購買呼吸機。

德國的人均重癥病床數量為歐洲第一。圖源:金融時報

呼吸機增產因此勢在必行。

在疫情最嚴重的亞平寧半島,意大利軍方已經派遣25名技術人員援助該國最大的、也是唯一一家呼吸機制造商Siare Engineering以擴大產能。該公司總裁Gianluca Preziosa對路透社、《共和報》等多家媒體表示,在軍方人員的幫助下,Siare有望在接下來的四個月內生產共2000臺呼吸機。目前該公司的呼吸機產能為每月160臺,每臺呼吸機售價約為17000歐元。

全球最大的呼吸機制造商瑞士哈美瑞,同樣宣布已從公司市場部抽調人手支援生產部門,準備將產能從每年15000臺提升至21000臺。

即便是資源最為充沛的德國,也已于3月中旬向德爾格公司追加了1萬臺呼吸機訂單,這也是德爾格公司歷史上最大的單筆訂單。德爾格目前的產能已經攀升至此前的兩倍,預計在今年年底之前能完成1萬臺呼吸機制造任務。另一家呼吸機廠商瑞典Getinge的CEO Mittias Perjos同樣計劃將公司產能提升60%至每年16000臺。

不過,即便目前所有呼吸機頭部企業產能全部翻番,要滿足全球的呼吸機需求也至少需要一年左右的時間。哈美頓總裁Andreas Wieland在接受奧地利《皇冠報》采訪時就表示,新生產的呼吸機僅會出口疫情最嚴重的國家,上周該公司已向意大利出口了400臺呼吸機,而其他國家的訂單只能擱置。

呼吸機產能瓶頸還受到產業鏈上下游物資和人員緊缺的限制。以ECMO的核心部件——膜肺的原材料聚4-甲基-1-戊烯為例,全球僅有美國3M公司旗下的Membrana公司有供貨能力。同樣稀缺的還有呼吸機操作人員。由于呼吸機需要根據病患狀況量身調節氧氣壓力等參數,廠商需要為醫護人員進行特殊培訓。

面對燃眉之急,鼓勵其他工業力量轉產呼吸機也成為了各國政府的選擇。

意大利唯一的呼吸機制造商Siare本周已與法拉利和菲亞特達成協議,兩家汽車企業將首先派出采購團隊、利用全球采購渠道網幫助Siare采購輸氧管等零部件。地理上距離Saire博洛尼亞總部最近的法拉利已經派出Maranello總廠的現場工程師幫助該公司擴張產能。

英國政府要求吸塵器制造商戴森在10天內制定生產出1萬臺呼吸機的方案。而在確診人數超過12萬的美國,總統特朗普也表示福特、通用汽車和特斯拉已經得到生產呼吸機的許可。通用汽車正與美國呼吸機制造商Ventec Life System探討共同生產的方案。白宮于3月25日向Ventec拋出了價值10億美元的8萬臺呼吸機訂單,不過該計劃目前因價格問題等原因而暫時擱淺。

但是汽車廠商轉產呼吸機可能沒有想象中那么容易。

德國工程師協會生產部門主席Jean Haeffs就表示,轉產呼吸機這類的復雜產品至少需要1個月以上的時間,且生產流程還必須滿足醫用安全和衛生標準,“即便是復制出一條完全一樣的呼吸機產線,也需要重新得到認證。如果我們生產出來的呼吸機質量不過關、損害病人健康,這幫不了任何人。”

與其讓停滯行業的設備閑置,何不投入這場共同的戰疫?面對這場正呈指數級增長的全球大流行,每個人都要貢獻出應有的力量。

3月24日,大眾集團就表示將通過3D打印技術制造軟管、輸氧管等零部件支援呼吸機制造商。“我們正在研究,什么是可行的。醫療器械當然是全新的領域,但是只要清楚了標準和設計圖紙,我們就可以開始”,大眾集團發言人在狼堡總部表示。

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